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日本專家談腫瘤?頭頸癌

日本就醫網 2020-03-10 13:11:59發布

頭頸癌是什么病?

發生在面部和頸部的惡性腫瘤。因種類繁多,每個種類的頭頸癌的發病原因,治療方法以及預后等各不相同。由于頭頸部集中了人體呼吸,進食,發聲等重要器官和功能,因此頭頸癌對生活質量的影響非常大。

頭頸癌對生活質量的影響

頭頸部,是指從面部到頸部,大致是頭部下方到鎖骨區間,主要包括耳,鼻,鼻竇,咽喉,口腔(舌等),甲狀腺,腮腺等部位(圖表1)。

頭頸部有維持面部形態,生成表情等管理頜面的功能,集中了人體呼吸,進食(咀嚼,吞咽),發聲,味覺,嗅覺,聽覺等維持生命和進行社會生活的重要器官和生理功能(圖表2)。因此一旦患有頭頸部腫瘤,根據腫瘤發生的部位不同,會出現腫痛,出血,吞咽困難,聲音嘶啞,發聲困難等癥狀,會對患者日常生活產生各種障礙,大幅降低生活質量。



頭頸癌發病率低,但易發生重復癌

頭頸癌主要有咽癌(鼻咽癌,口咽癌,下咽癌),喉癌(聲門癌,聲門上癌,聲門下癌),上腭癌,口腔癌(舌癌等),唾液腺癌,甲狀腺癌等。

頭頸癌的發病率在人體所有惡性腫瘤中低于胃癌,腸癌,肺癌。日本人的頭頸癌發病率約每年15000~20000例。不過近年來,咽喉癌和口腔癌的男女發病率均上升至2倍。另外,頭頸癌(尤其是口咽癌,下咽癌)通常不會轉移,而是在其它不同部位比如食管上再次發生,這叫重復癌,也稱多原發癌。

癌種不同,特征不同

癌癥種類不同,發病原因,治療方法以及預后也各有不同。大多數頭頸癌發生于中老年男性。根據腫瘤的種類,年輕人或女性也會患病。比如舌癌,也會發生在20~30歲年輕人中,部分下咽癌會發生于有缺鐵性貧血的女性。頭頸癌的發生與煙酒嗜好有很大關系。最近,有研究表明:口咽癌多與人乳頭瘤病毒(HPV)有關,約占口咽癌患者的50%。舌癌多與牙齒排列不整齊,假牙不合適等相關,頻繁刺激舌頭而導致蛀牙,或口腔衛生不好等,這些都被認為是發病原因之一。

本資料將以頭頸癌中發病率較高的口咽癌,下咽癌,喉癌,舌癌為中心進行講解。

確診頭頸癌需要做哪些檢查?

確診頭頸癌,通常先進行問診,視診,觸診,喉鏡或內視鏡檢查。然后將疑似病變組織進行病理診斷。超聲檢查,CT,MRI等影像檢查可判斷腫瘤的擴散范圍,以及是否發生淋巴轉移。

頭頸癌常見頸部淋巴結腫大或頸部腫塊(無痛),口腔或喉嚨疼痛,聲音嘶啞,吞咽困難等自覺癥狀。有時因其他疾病就醫,或常規體檢中進行上消化道內視鏡檢查時被發現。通常行問診,視診,觸診檢查??谘拾┗蛳卵拾┩ㄟ^喉鏡檢查;喉癌除了喉鏡以外,還可以通過鼻腔插入纖維鏡來檢查鼻腔或喉嚨。

然后局部麻醉,將切除的疑似病變組織進行病理診斷。下咽癌和喉癌可通過內視鏡采集病變組織。

確診后,再通過超聲檢查是否發生淋巴轉移,通過CT,MRI,以及PET-CT等影像檢查確定腫瘤的擴散范圍??谘拾┖拖卵拾?,通常通過上消化道內視鏡檢查是否合并發生胃癌或食管癌(重復癌)。

頭頸癌的分期及進展程度

頭頸癌的分期采用TMN分類,分0~Ⅳ期。由以下3個指標確定: ①腫瘤的擴散范圍(T);②是否發生淋巴轉移(N);③是否發生遠處轉移(M)。大多數頭頸癌在發現時已經發展為Ⅲ~ⅣA期。

病理分期用來表示腫瘤的擴散范圍。頭頸癌一般分0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期(ⅣA、ⅣB、 ⅣC)。由以下3個指標決定。①腫瘤原發灶擴散到哪里(T);②是否發生頸部淋巴轉移以及轉移的范圍,單側還是雙側(N);③是否發生其他器官的轉移(M)。例如:咽癌或者喉癌中,腫瘤的發生部位不同,T分類不同;根據腫瘤的類別具體劃分T,N,M分類。在口咽癌,下咽癌,喉癌,舌癌中,Ⅰ期和Ⅱ期時無淋巴轉移。

Ⅰ期:腫瘤極微小。

Ⅲ期:腫瘤組織增大,發生1處淋巴轉移;

ⅣA期:發生兩處以上淋巴轉移

ⅣB期:腫瘤轉移至頸部動脈或頸椎

ⅣC期:腫瘤轉移至其他器官(圖表5)

Ⅰ期、Ⅱ期為早期,Ⅲ期、Ⅳ期為晚期。

舌癌和咽癌等,相對于其他頭頸癌較難被發現,無癥狀時很難會被注意到。近年來,由于上消化道內視鏡技術的發展,下咽癌可于早期被發現。但是頭頸癌即使腫瘤原發灶很小,也有可能發生淋巴轉移,因此被確診時大多數已經發展為Ⅲ~ⅣA期。



頭頸癌有哪些治療方法?

頭頸癌的主要治療方法:手術治療,放療,藥物治療。從治療效果和保留器官功能來考慮,需要結合腫瘤的類別,病理分期,以及患者的年齡,慢性病,社會背景等具體情況來決定使用何種治療方式。

頭頸癌的主要治療方法:手術,放療,藥物療法。具體用哪種治療方法,單獨用,還是聯合用,要結合腫瘤的類別和病理分期,遵循治療指南實施治療??谘拾?,下咽癌,喉癌等在Ⅰ~ⅣA期時,手術+放療,或者放療+藥物治療;ⅣB期時已經不再適用手術,除了特殊情況外,原則上同ⅣC期,實施以放療,放化療為中心的組合治療方案(圖表6)。舌癌主要靠手術治療。



頭頸癌的標準治療即個性化治療

頭頸部集中了維持機體生命,進行社會活動,以及外部表情等的重要功能。因此頭頸癌的治療不能僅僅考慮腫瘤的類別,病理分期,患者年齡,是否有其他疾病等,還要考慮到患者的職業等社會背景,根據具體不同的情況個性化治療。

癌癥和相關治療會帶來人體部位的損傷。近年來,恢復原本外形和功能的再建技術一直在進步,使患者既能得到好的治療效果,又可以盡可能地保留原本的外形和功能,生活質量得到了很好的維持。例如口咽癌的治療,以往主要實施從外部切除病灶的方式?,F在可以通過從口腔中操作切除手術或放化療等,實施以保留器官功能為主的治療方式。

因治療的個體化差別的程度較高,患者可以前往能夠提供多種治療方案的醫院,參考醫生對各種方案優缺點的充分說明后,理解并選擇治療方案。因為是和今后生活有關的重要選擇,如果有不能理解的地方一定要及時與醫生進行溝通。

頭頸癌有哪些手術方式?

頭頸癌的手術考慮在保留器官功能的前提下,根據腫瘤的類別,發生部位,擴散程度,發展深度,是否有淋巴轉移等選擇根治性手術。必要時可實施器官再建術或使用人工喉(助講器)等。

頭頸癌的手術,廣義上分「經口腔手術」和「非經口腔手術」兩種。無法實施「經口腔手術」時,根據腫瘤切除范圍的大小,是否保留喉部,是否發生淋巴轉移等因素選擇不同的手術方式。切除范圍較大時,需要對受損的器官和功能實施再建術(圖表7)。如果無法保留喉頭,因摘除喉頭導致的無法發聲可采用人工喉替代發聲來解決(圖表8)。如果發生了淋巴轉移,還需要實施淋巴廓清術或頸部淋巴廓清術。

通?!附浛谇皇中g」需要住院約1~2周,再建手術則需要至少一個月的時間。

早期口咽癌?下咽癌:實施「經口腔手術」

口咽癌中的早期側壁癌(主要是扁桃體),可在摘除扁桃體后經口腔切除腫瘤。下咽癌可能通過上消化道內視鏡檢查而被早期發現,通過內視鏡切除即可。

晚期舌癌?口咽癌:有必要實施再建手術

舌癌,根據腫瘤的大小和發生部位可以選擇部分切除,或單側切除,或全部切除。全切或單側切除時,食物攝取和會話功能喪失??梢詮纳眢w的其他部分(腹直肌或手臂等)移植皮膚組織進行再建術(圖表7)??谘拾┩ǔP枰蠓秶谐≡?,術后可能發生誤咽(誤將食物、異物或分泌物等咽入氣管),食物或水鼻腔逆流等問題,也需要實施再建手術。



喉頭全摘:必須使用人工喉

喉癌的手術標準:早期實施「喉部分切除術」;晚期實施「全喉切除術」。下咽癌手術中,如果腫瘤局限在下咽處,或者即使擴散到喉嚨,不嚴重的話還是可以保留喉嚨,實施「下咽部分切除術」;晚期實施「下咽,全喉、喉咽、食管切除術」

「喉部分切除術」和「下咽部分切除術」,因切除部分喉嚨會有聲音嘶啞的后遺癥,但并不影響日常生活。

「全喉切除術」和「下咽,全喉、喉咽、食管切除術」中,雖然食道和氣管是分開獨立的,但是由于空氣無法通過鼻腔和口腔,而喪失嗅覺,也無法擤鼻子。而且因為氣管孔無法閉合,泡澡時水不能超過胸部等,給日常生活帶來眾多不便。因全喉切除會導致失聲,所以有必要實施使用人工喉(圖表8)。下咽,全喉、喉咽、食管切除后,可使用空腸進行再建術。



頭頸癌有哪些放療方法?

在頭頸癌治療中,由于放療具有療效好,可保留患病器官,技術先進等優勢,廣泛采用放療,或放療與藥物療法相結合的治療方案。也可作為手術后的輔助治療用來緩解疼痛。

放療是利用高能量的X線等放射線殺死癌細胞,縮小或消滅腫瘤組織的治療方法。頭頸癌的治療中,放療被廣泛應用源于以下3個原因:①對放療敏感的鱗癌較多。②可基本保留發病部位的功能,盡可能保留面部,發聲,咀嚼,吞咽等功能;③IMRT(強度變調放射線治療)技術先進,可減少對周邊正常組織的損傷。

主要以放療作為根治療法的頭頸癌有:鼻咽癌,口咽癌,早期聲門癌,全喉切除的晚期喉癌,下咽癌,鼻竇癌,副鼻竇癌,無法手術切除的癌等。通常治療療程為每天1次2 Gy,每周5次,約7周(共70Gy)。必要時實施放化療聯合(圖表9)。另外,手術效果不好,或需要緩解疼痛時也可使用放療。

但并不能以此斷定:放療就一定比手術對身體的損傷小,后遺癥少。治療前患者應當與主治醫生充分溝通副作用等相關情況。



頭頸癌的藥物療法和其副作用有哪些?

頭頸癌的治療中,在手術、放療前可先使用藥物療法,或者與手術或放療同時進行。也可用于初次治療后的維持性療法,或發生復發,轉移時的治療。對于有可能引起的副作用,需要介入預防手段,或可緩解副作用癥狀的方法。

初次治療后追加手術或放療

頭頸癌的治療,應從最初治療階段開始實施「術前化療」或「放化療」的藥物治療方式。

「術前化療」是先于手術或放療前實施的藥物療法。除了順鉑+氟尿嘧啶雙藥劑聯用療法(FP療法)以外,近年來,順鉑+氟尿嘧啶+多西他賽(DTX)的3藥劑聯合療法(TPF療法)逐漸被使用。術前化療有以下3個優勢:①提高根治手術和放療的療效;②腫瘤組織縮小后無需手術,采用放療作為根治方式,保留器官和功能;③減少微小腫瘤發生遠處轉移。

放化療,是指同時實施放療和藥物療法(圖表9)??陕撚玫闹饕幬镉校喉樸K單藥,FP療法,靶向藥西妥昔單抗。有以下療效:①療效強大;②以根治為目的,無需手術,保留器官和功能;③放療的增敏劑,可提高放療的療效。

可用于初次治療后,復發,轉移

初次治療后為了防止復發,在復發風險較高的晚期癌癥中,即使根治性治療后也可繼續使用藥物療法,即「維持化療」。維持化療有兩種方式:連續數次實施藥物療法和長期口服化療藥物S-1。發生復發或轉移時,手術或放療無效時,可嘗試順鉑+氟尿嘧啶+多西他賽的3藥劑的聯合療法。

多種藥劑聯合,聯合放療會加大副作用

頭頸癌的藥物療法容易引起的主要副作用有:骨髓抑制(白細胞減少,血小板減少,貧血等),消化道癥狀(食欲不振,惡心,嘔吐,腹瀉等),口腔潰瘍,脫發,肝功能或腎功能障礙等。某些藥物還有特定副作用:多西他賽會引起過敏,西妥昔單抗會長痤瘡等皮膚方面障礙或間質性肺炎,S1則可能引起腹瀉或食欲不振。藥物療法中多種藥物聯用,或聯用放療會發生較強副作用。需要特別注意。

最近,減輕化療副作用的方法已經得到了改進。但如果副作用很強烈,有必要考慮換藥或者停藥。有關藥物療法容易出現的副作用,癥狀和緩解方式(圖表11),請患者一定要提前和主治醫生,護士,藥劑師詳細溝通。


頭頸癌的復發和轉移

復發,指肉眼可見腫瘤組織消失后再次出現。轉移,是指癌細胞通過淋巴,血液向其他器官移動并增殖。不同的患者,復發和轉移的狀態不同。

早期頭頸癌的復發率約在10~20%。晚期頭頸癌,即使初次治療時已將腫瘤組織全切或腫瘤組織已經消失,也會有20~40%的復發率。

在對初次治療后復發患者的研究分析中,約80%的患者在一年內會出現原發部位復發或發生頸部淋巴轉移。同樣地,約80%的患者在兩年內會出現肺,肝臟,骨髓等其他器官的轉移。也就是說,頭頸癌會在短時間內發生復發或轉移。

但是即使復發或轉移,每個患者的情況不盡相同。復發或轉移后的治療方法,需要根據發生部位,癥狀,初次治療的方式以及效果等綜合考慮后選擇。比如,喉癌放療后喉部復發時,不能在同一部位再進行放療,而是選擇手術治療。

治療后需要定期復查

早期發現復發,轉移非常重要。因此患者在初次治療后,除了自身的健康管理,定期復查是否復發和轉移也尤為重要。在容易發生復發的兩年里,第一年1個月1次,第二年開始2個月1次的頻率定期復查;第三年開始3個月1次,5年內保持定期復查。通過頸部觸診,必要時進行內視鏡,CT,MRI影像檢查。特別是口咽癌,下咽癌,為了避免發生重復癌的情況,每年1次上消化道內視鏡檢查非常必要。第五年開始每半年~一年1次上消化道內視鏡檢查。

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