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日本專家談腫瘤?膽道癌

日本就醫網 2020-03-18 15:12:42發布

膽道癌是什么病?

是指發生在從肝向十二指腸運送膽汁的管道上的惡性腫瘤。分三類:膽管癌(發生在輸送膽汁的管道上),膽囊癌(發生在儲存膽汁的囊袋中),十二指腸乳頭癌(發生在膽汁的排泄口與十二指腸連接部)。

膽道是運送膽汁的管道,是膽囊,膽管,十二指腸乳頭部的總稱。發生在這些部位上的惡性腫瘤被稱為膽道癌(圖表1)。

肝臟分泌的膽汁通過肝內膽管,上段膽管(近位膽管)后在膽囊內貯存,被濃縮,再通過膽囊管進入下段膽管(遠位膽管),十二指腸乳頭部后進入十二指腸,幫助消化食物。膽汁是肝細胞生成的黃褐色消化液,在脂類物質的分解和吸收中發揮著重要作用。

根據腫瘤的發生部位,膽道癌分三類:膽管癌,膽囊癌,十二指腸乳頭癌。其中膽管癌還分為上段膽管癌(肝臟到膽囊管的肝門區域)和下段膽管癌(膽囊管下部到十二指腸乳頭部區域)兩種。發生在肝內膽管中的惡性腫瘤被歸類為原發性肝癌的一個類別,治療方法同肝外膽管癌相同。

按照癌細胞的類型分類,膽道癌絕大多數是腺癌。腺癌常見于胃癌、肺癌、腸癌,是癌癥中數量最多的類型。膽道癌中還有幾種少見的類型,神經內分泌癌,磷癌,未分化癌等。

膽道癌在日本并不少見,每年大約有20,000人被確診為膽道癌。在男性癌癥患者中排名第9,女性癌癥患者中排名第7,好發年齡在50~90歲期間。通常,男性中膽管癌和十二指腸乳頭癌較多,女性中膽囊癌較多。膽道癌有一定的種族和性別差異,原因尚不明確,但是不容置疑的是,膽結石,膽囊炎,膽管炎,潰瘍性大腸炎,克羅恩病的患者更容易患膽道癌。

其中一部分膽管癌患者是由于從事印刷行業,長期吸入二氯甲烷和二氯丙烷等化學物質導致的。

大多數膽道癌患者因出現右上腹或胸口疼痛,眼球或皮膚發黃,大便灰白等癥狀就醫時被確診。也可能出現全身疲倦,食欲不振,體重減輕,發燒等癥狀。膽囊癌如并發膽結石或膽囊炎時,即使是早期也會出現強烈疼痛或發燒癥狀。

膽管癌中90%的患者在初期都會出現黃疸。黃疸,是由于膽道被腫瘤侵襲發生梗阻,膽汁不能正常排入腸道造成膽汁淤積后,反流入血液引起血液中膽紅素(黃色色素)升高,導致皮膚和眼球發黃。

做什么檢查可以確診膽道癌?

通過血液和腹部超聲檢查確定是否存在腫瘤,以及腫瘤的發展程度。通過MDCT,MRI等影像檢查確定腫瘤的位置和擴散方式。直接膽道造影,EUS等檢查也可確認腫瘤的擴散范圍。

是否患有膽道癌,首先通過血液和腹部超聲檢查,確認是否有癌變組織及發展程度(圖表2)。如果是膽道癌,會引起膽汁淤積,導致血液中膽紅素或堿性磷酸酶升高。此時可測量腫瘤標志物CEA, CA19-9以確認。

如果血液檢查結果出現異常,腹部超聲檢查發現膽管或膽囊發生病變時,可先行MDCT(多排螺旋CT)影像檢查確認腫瘤的擴散范圍。十二指腸乳頭部的病變,則需通過上消化道內視鏡檢查并采集病變組織后,進行病理診斷。

要想得到更詳細的診斷,需要實施MRI(磁共振),MRCP(磁共振胰膽管成像),直接膽道造影,EUS(超聲內窺鏡)等檢查,以及采集病變組織進行病理診斷。MRCP是結合MRI 和計算機加權技術,無需造影劑,對膽管,膽囊,胰臟進行斷層面掃描的檢查方法。

直接膽道造影根據造影劑的注入方式,分為ERC(內窺鏡下逆行膽道造影法)和PTC(經皮肝穿刺膽道造影)兩種。

膽管或十二指腸乳頭部發生病變時,可通過IDUS(膽管腔內超聲)和PET得到更精確的診斷。

膽道癌的病理分期

根據腫瘤的擴散范圍,是否發生淋巴,血管或其他器官的轉移等,大體分Ⅰ~Ⅳ期四個階段。知曉病理分期有助于患者理解并選擇治療方案。

病理分期用來描述惡性腫瘤的嚴重程度,用來判斷是否可以手術,手術可切除多大范圍等,非常重要。膽道癌的病理分期,根據腫瘤的擴散程度(范圍和深度),以及是否有淋巴,血管,周邊器官的轉移等大致分為Ⅰ~Ⅳ期的四個階段(圖表3)。

Ⅰ期:腫瘤局限于膽道內壁及周邊。

Ⅱ期:腫瘤擴散到膽道周邊器官(肝臟,胰臟等)、淋巴結。

Ⅲ期:腫瘤擴散到肝動脈、腸系膜動脈血管,或者結腸、胃、十二指腸、腹壁的任一處。

Ⅳ期:無論腫瘤大小,腫瘤轉移到遠處器官或淋巴結。

根據腫瘤的發生部位,有時還分ⅣA期和ⅣB期。

惡性腫瘤的確診,需要通過采集病變組織進行病理診斷。病理診斷的結果或進展程度與治療方案的選擇相關,需要患者提前知曉并充分理解。

膽道癌有哪些治療方式

膽道癌盡可能手術治療。手術無法切除病變組織時可采用藥物療法。

膽道癌的主要治療方式:手術和藥物療法(化療)。無論分期如何,先行根治手術,切除腫瘤及周邊淋巴結。根據需要,作為術前處置,可實施膽道引流或門靜脈栓塞術。

膽道癌Ⅳ期時由于發生轉移,手術可能無法從轉移的淋巴或器官中剝離腫瘤,此時的標準治療為藥物療法。出現黃疸的,必須實施膽道引流(圖表4)。

日本肝膽胰外科學會和日本癌癥治療學會發布了《膽道癌治療指南》,規范了膽道癌的治療標準。標準治療,是指國內外專家根據大量臨床試驗的結果,研討出來的現階段最完善的治療方法。

膽道癌容易發生周邊淋巴,器官的轉移。為預防復發,手術后進行的物療法作為標準治療的一部分,目前,術后藥物療法并未被證實有較好療效。

尚未發生遠處淋巴,器官轉移,但較難實施手術時,可以采用放療或放化療聯合(放療聯用吉西他濱,替吉奧)的治療方案。

放療是利用X射線,Y射線,重離子射線等照射并殺死癌細胞的方法。

膽道癌的放療,分從體外照射的「外部照射」和從膽管中照射的「腔內照射」兩種方式?!盖粌日丈洹故侵附洔p黃治療的膽道引流管放入放射同位素(192)Ir,進行一定期間照射的治療方式。每次30分鐘,照射3~5次;或者低劑量放射3天。大多數的惡性腫瘤都采用手術治療,放療,藥物療法的三大治療方式。但是在膽道癌的治療中,放療的適用范圍和效果非常有限。

無論哪種治療方法都各有利弊。當患者有不明白的地方或者感覺不安時,一定要及時和主治醫生,護士溝通,了解各種治療方法的療效,副作用,以及可能發生的并發癥等詳細信息,在理解的基礎上選擇并接受治療。

膽道癌的主要癥狀「黃疸」的治療

膽道癌的治療過程中,黃疸的控制非常重要??蓪嵤┠懙酪?減黃治療)。即通過放入肝臟或膽管的引流管,將膽汁排出體外或腸道。

膽道癌患者最常見的癥狀是黃疸,由腫瘤導致的膽汁淤滯而引發??梢酝ㄟ^膽道引流,也叫作減黃治療的方法來減輕黃疸癥狀,將膽管中淤積的膽汁排出。即使患者已經手術過,或經過藥物療法治療后,仍然可以通過減黃治療改善患者的生存質量。

膽道引流(減黃治療)的方法

減黃治療有兩種方式:ERBD 和 PTBD。

ERBD膽道支架引流術,通過鼻腔或口腔插入內窺鏡,將遠端置于十二指腸乳頭處。在膽道內放置導管,繞開堵塞部位,制造通道排出膽汁。

PTBD, 經皮肝穿刺膽道引流術,經皮膚經肝臟在膽道內放置導管,排出膽汁的方法。

無論哪種方式,只要膽汁不受阻礙順利排出,即可在1~4周內減輕黃疸。

ERBD對于發正在肝內,上段膽管位置的腫瘤存在操作難點。但由于不會引起出血,適用于有腹水的患者。而PTBD準確率雖高,但需向腹部穿刺而引發出血,對于有腹水,或膽管狹窄的患者不適用。通常,根據患者的狀態和意愿選擇治療方式。日本內窺鏡技術已經相當普及,多數情況下選擇ERBD。

排泄膽汁的方法

無論采用哪種引流方式,膽汁排泄只有兩種方式:①《外瘺法》: 通過導管將膽汁排出體外 ②《內瘺法》:膽管中植入支架,將膽汁引流到腸道中。

外瘺法,從鼻腔或腹部導出導管,用專用袋子或塑料管儲存膽汁的方式。內瘺法,在阻塞的膽管中植入支架開辟新通道,恢復膽汁正常流動。支架有直徑4mm的塑料支架和直徑10mm的金屬支架。塑料支架可以取出,價格也低廉。但容易發生堵塞或脫落,不能長期使用。

采用哪種方式引流,需要根據患者的治療方案和膽道的淤積情況來決定。植入支架容易產生術后并發癥,感染風險較高,通常在術前的減黃治療中多采用外瘺法,從鼻腔或腹部引流。采用支架方式的,通常在手術前植入塑料支架。不適合手術或者術后復發的患者在進行減黃治療時,通常采用可長期使用的金屬支架。

但在膽道癌晚期或復發時,植入支架后膽管仍有可能發生其他部位的阻塞而引發黃疸。此時需要再次進行膽道引流。

治療膽道癌有哪些手術方式?

手術切除的范圍由腫瘤累及的部位和擴散程度來決定。手術方式也大不相同。

手術的目的是將腫瘤及周邊組織切除。切除得越徹底,預后越好。

膽囊癌和上段膽管癌

當腫瘤發生在膽囊,或上段膽管時,手術需要將膽囊和膽管,以及周圍的淋巴結、部分肝臟一并切除。如果腫瘤在肝臟偏右的位置,就切除肝右葉(圖表6①肝右葉切除術);偏左就切除肝左葉。如果腫瘤只局限在肝門入口,或者由于肝功能不好而無法切除部分肝臟時,可切除肝中央及以下部位(圖表6②);膽囊癌可以只切除肝臟底部部分。

切除肝臟的并發癥中,最可怕的是肝功能衰竭。切除60%以上的肝臟時,為避免發生肝臟衰竭,通常實施門靜脈栓塞術。局部麻醉,從體外皮膚將導管插入肝臟,堵塞切除部分肝臟的門靜脈,而殘留的肝臟由于血流增大而降低發生肝衰竭的幾率。

在早期膽囊癌和膽管癌中,不太可能會發生腫瘤擴散至膽道外或淋巴,因此只切除膽囊或部分膽管即可。無論采取哪種手術方式,在切除膽管時,需要連接殘留膽管和小腸,重建膽汁通道。

因膽囊炎或膽結石手術,切除部位的病理檢查結果顯示為膽囊癌的情況也時有發生。此時除非是特別早期,都需要再次實施手術將周圍淋巴級,膽管,以及部分肝臟一并切除。

下段膽管癌和十二指腸乳頭癌

下段膽管癌和十二指腸乳頭癌容易發生鄰近器官的轉移。因此,標準的手術方式是實施胰十二指腸切除術(圖表7),即將膽囊,下段膽管,周圍淋巴,部分胰臟,十二指腸,部分胃或小腸一并切除。胰十二指腸切除術中,需要連接小腸和殘留的膽管,胰臟以及胃,重建膽道和消化食物的通道。很早期的下段膽管癌可以只切除膽管。十二指腸乳頭癌因腫瘤殘留的可能性較大,只切除十二指腸乳頭會比較危險。

手術的并發癥和后遺癥

上段膽管癌的手術并發癥除了肝衰竭以外,還有可能發生重建的膽管和空腸吻合口愈合不良導致膽汁滲漏,引起腹膜炎。腹膜炎會引起畏寒,發燒等癥狀。而胰十二指腸切除術中最需要注意的并發癥是「胰瘺」(膽腸吻合口發生胰液滲漏)和「膽瘺」(膽腸吻合口發生膽汁滲漏)。

胰十二指腸切除術或者肝臟切除手術的患者,可能會產生臨時性的胃動力不足,飯后容易積食,食欲減退。因為對脂肪的吸收能力變差,容易腹瀉,不再適合進食高脂肪食物。這樣的患者應避免過多食用脂肪類食物,逐漸嘗試容易消化的食物。積食、腹瀉、體重減輕這些癥狀會逐漸改善。胰臟消化能力低的患者有必要服用消化酶補充劑。

手術前后多運動可以加快恢復

為了呼吸功能的恢復,手術前后應積極鍛煉。有些患者在得知身患腫瘤后心情抑郁,手術前會將自己封閉在家中。建議此類患者多進行走路,登山,高爾夫等運動。減黃治療住院后,也應該結合自己的身體狀況,每天1~2小時在醫院或庭院中散步。術后可結合傷口的愈合情況,適度鍛煉身體,也能夠加快恢復。有強烈疼痛感時千萬不要忍耐,及時與主治醫生或護士進行溝通。

膽道癌的手術難度比較大。為了減輕手術的并發癥,建議患者在經驗豐富的醫院接受治療。

膽道癌的藥物療法

無法進行手術時,攻擊癌癥的藥物療法為主要治療方式。手術前,手術后都可以實施?,F階段膽道癌的化療效果并不明確。

吉西他濱(或替吉奧)和順鉑聯用

如果腫瘤已經擴散,手術無法徹底切除,或腫瘤已經轉移至其他器官時,標準的治療是實施吉西他濱和順鉑聯用的藥物療法。首先,先用5-HT3 受體阻斷藥或地塞米松等止吐劑用來減輕惡心,嘔吐等副作用,然后點滴注射順鉑25mg/㎡+生理鹽水,吉西他濱1000mg/㎡+生理鹽水。

化療藥物的劑量由患者的體表面積。在水分缺失的情況下,順鉑容易引起腎功能低下,應當適量增加生理鹽水。止吐劑+化療藥物點滴共計需要3個小時左右。通常無需住院,在日本,邊工作邊化療的患者很多。

吉西他濱和順鉑聯用的標準治療方案:第1天和第8天給藥,第15天停藥,每3周一個療程(圖表8)。療效和副作用根據每個患者的身體情況不同。英國和日本的臨床試驗數據顯示:該方案最高可實施8個療程。期待可以縮小腫瘤,延緩進展。CT影像顯示腫瘤消失的,可實施手術治療。

因腎功能低下等無法用順鉑時,可以單獨使用吉西他濱。給止吐藥后,點滴注射吉西他濱1000mg/㎡30分鐘,每周1次,共3次,休息。每4周一個療程循環實施即可。

吉西他濱和順鉑聯用療法,或吉西他濱單獨療法失效后,可口服替吉奧(替加氟(FT)+吉美嘧啶(CDHP)+奧替拉西(Oxo))進行治療。新的藥物,療效更高的藥物還在開發中,與已有化療藥物聯用的臨床試驗還在進行中。

化療藥物依靠肝臟代謝,80%的藥物成分通過膽汁排出。因此出現黃疸時,為防止產生肝功能低下,在實施藥物療法前進行減黃治療。疏通膽汁淤積非常重要。

手術前后的復發預防

膽道癌是容易復發的惡性腫瘤之一。為了預防復發,已經實施了各種各樣的臨床試驗。但遺憾的是,現階段尚無化療藥物被證明能夠預防復發?,F階段,膽道癌的術前或術后化療(藥物療法)只是作為臨床試驗在進行。盡管療效甚微,仍然值得期待。

盡可能保持長期治療

只要沒有出現強烈的副作用而導致無法繼續治療,或病情進展無法進行化療,膽道癌的藥物療法都應該盡可能長時間的繼續下去。

除非手術已經將腫瘤完全切除,即使腫瘤已經縮小到肉眼無法所見,也不應該停止治療。停止治療,腫瘤再次增殖的危險性會增大。出現強烈副作用時可以減輕藥物劑量,短暫停藥后再繼續治療。必要時更換藥物。

藥物療法已經非常先進,但是手術無法切除的晚期膽道癌,仍然不可能只依靠藥物療法根治。藥物療法的目的是盡可能長期阻止病灶增大,保持工作和正常的生活狀態。

藥物療法是否有效,需要醫生通過對患者的問診,確認患者的自覺癥狀,全身狀態等,定期進行CT等影像檢查或腫瘤標志物的測定來評估。血液檢查和影像診斷在早期發現不明顯的副作用和黃疸中發揮著重要作用。

膽道癌的藥物療法會出現哪些副作用?

藥物注射時,或24小時以內可能出現惡心,過敏反應;1~2周后可能出現骨髓抑制,全身乏力等;1個月以后可能會出現肢體麻痹,間質性肺炎等。

藥物療法的副作用中,有些是可以自己感覺到的,比如惡心,全身乏力等;有些是需要檢查才能知道的。比如,骨髓抑制(白細胞/血小板/紅細胞/中性粒細胞減少),肝腎功能低下等。治療惡心,嘔吐的藥物一直在進步,能夠很好的控制惡心,嘔吐等副作用。出現副作用的癥狀和時間根據藥物不同有很大的差異,患者應提前知曉主要癥狀出現的時間點和處置方式以減輕痛苦(圖表9~11)。

吉西他濱,順鉑 ,替吉奧這3類藥物的共同副作用:惡心,嘔吐,食欲不振,骨髓抑制,全身乏力。吉西他濱相的副作用較少,但有可能引起間質性肺炎(約1~2%),需要注意。順鉑容易加大腎臟負擔,及時補充水分,及時排尿尤為重要。也有出現手腳麻木,無力等神經末梢障礙的患者。不能按按鈕,拿東西容易掉落等,會對日常的生活帶來不便,需要盡早告知主治醫生。S-1單獨療法可能引起口腔潰瘍,腹瀉,食欲不振等消化道癥狀,以及手腳皮膚疼痛等手足綜合癥等。

患者在接受藥物療法之前,需要提前確認:將會出現哪些副作用?怎樣處置?什么情況下需要就醫等問題。擔心的話可以和主治醫生,藥劑師,護士等提前溝通,不能因為恐懼副作用而擅自中斷治療。



膽道癌的復發/轉移?

復發,是指腫瘤通過治療消失后再次出現;轉移,是指腫瘤向膽囊/膽管周邊的淋巴結,血管,以及其他器官擴散。由于膽囊,膽管粘膜壁較薄,容易發生轉移。

復發,是指通過手術將腫瘤切除后,體內殘留腫瘤再次出現的狀態。轉移,是指腫瘤向淋巴,肝臟,腹膜,肺等器官擴散的狀態。

手術后腫瘤發生復發/轉移時,已經無法再次實施手術切除,主要使用藥物療法治療。第一選擇就是吉西他濱+順鉑的聯用方案,同不可手術初次藥物治療的方案一樣。

通過吉西他濱+順鉑的聯用治療縮小腫瘤后,發現腫瘤再次增殖時,可替換S-1方案,或吉西他濱單獨治療方案,或吉西他濱聯用S-1方案等,根據具體情況選擇治療方案。

膽道癌由于病變導致膽管狹窄容易發生堵塞,膽汁淤積便會引起黃疸。出現黃疸需要通過膽道引流進行減黃治療。

另外,如果腫瘤擴散到膽管周圍或腹膜,腹部或后背部會出現疼痛,或出現腹水??刂铺弁春湍[瘤的進展無關,盡可能保持正常的生活狀態。由于每個人對疼痛的感覺不同,何時出現疼痛,偶爾疼痛還是持續疼痛,是否和飲食有關等,需要患者能夠詳細地描述細節。

緩解疼痛,可以階段性口服解熱鎮痛藥物或嗎啡。服用嗎啡不會引起中毒,不會對治療產生影響,患者不需要擔心。通常發生肺部轉移導致呼吸困難時,也會使用嗎啡緩解疼痛。

患者在被告知發生腫瘤復發/轉移時,也許和當初被告知患癌癥時一樣受到打擊。其實即使復發/轉移,也可通過藥物治療而持續日常生活。如果有不安,心焦,疼痛等千萬不要一個人強忍,及時與主治醫生或護士,社工進行溝通。

對于腫瘤復發/轉移的治療,患者需要和主治醫生進行溝通。在盡可能保持原有生活的基礎上,告知醫生自己的意愿和顧慮,在理解和信任的基礎上接受治療。

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